Contraste Iodado - Efeito da radiação ionizante

O contraste iodado pode ser armazenado na sala de exame? A radiação emitida pelos aparelhos de Rx ou TC altera ou estraga o contraste iodado?

Resposta: Não há problemas em armazenar o contraste iodado na sala de exame ou próximo aos equipamentos. O contraste não sofre alteração química em decorrência da radiação ionizante nessas situações.

Fonte: Pinho et al. Radiologia Brasileira. 2009; 42(5):309-313.

Entendendo as reações adversas aos meios de contraste iodado

Entendendo as reações adversas aos meios de contraste iodado:

As reações adversas aos meios de contraste podem ser divididas em duas categorias:

Reações adversas renais e reações não renais.

Reações adversas renais:

A nefropatia induzida por contraste é definida por uma perda de função renal (aumento de mais de 25% da creatinina sérica ou 44 micromol/L) ocorrendo dentro de 3 dias após a administração intravascular do meio de contraste, na ausência outra etiologia que explique a perda de função renal.

Os fatores de risco incluem:

Creatinina sérica elevada principalmente se secundária a nefropatia diabética
Desidratação
Insuficiência cardíaca
Idade acima de 70 anos
Uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas (ex: anti-inflamatórios não esteroidais)

A identificação destes fatores de risco é extremamente importante em pacientes que vão se submeter a uma TC com contraste.

História natural da nefropatia induzida por contraste:

Na grande maioria dos casos, a nefropatia induzida por contraste se manifesta como um aumento transitório nos níveis séricos de creatinina, com um pico em torno de 4 a 7 dias, gradualmente voltando ao normal após este período.
Uma elevação persistente dos níveis de creatinina e progressão para doença renal terminal são incomuns.

As perguntas à seguir são importantes de serem feitas, para se estimar se o paciente apresenta um problema de rim ou não:

Histórico de doença renal, cirurgia de rim, proteinúria (eliminação de proteínas pela urina), diabetes mellitus, hipertensão (pressão alta), gota e uso recente de drogas nefrotóxicas (drogas que lesam o rim).

Creatinina:

Deve ser pedida apenas para pacientes com risco de terem nefropatia, e não para todos os pacientes.
Uma creatinina prévia é válida se datada em até 3 meses.

Medidas recomendadas para reduzir a incidência de nefropatia induzida por contraste:

Uso de contraste não-iônico.
Expansão de volume extra-celular. Na prática, pedir para o paciente beber bastante água iniciando 12 a 24 horas antes do exame, e continuar com esta rotina até 24 horas após o exame. Caso o exame seja urgente ou o paciente não consiga ingerir líquidos pode se fazer hidratação parenteral (infusão EV de líquido) começando idealmente 12 horas antes e se estendendo até 12 horas depois do exame.
Interromper o uso de drogas nefrotóxicas por pelo menos 24 horas.
Utilizar a menor quantidade possível de contraste.
Outros:
Diurético e diálise são discutíveis. Os estudos de literatura são controversos, mas parecem apontar que diuréticos e diálise não são úteis.
N-acetil-cisteína: a N-acetil-cisteína age como um vasodilatador e caçador de radicais livres. Como pode ocorrer hipóxia na medular do rim, teoricamente a N-acetil-cisteína pode ser útil.


Pacientes que usam metformina:

Pacientes com níveis séricos altos de metformina têm um risco maior de desenvolver acidose lática, quando da injeção de contraste iodado. A acidose lática nestes casos, têm sido relatada como fatal em 50% dos casos.
Pacientes que usam metformina devem suspender a medicação 48 horas antes de realizar o exame e só retornar ao uso da medicação 48 horas após o exame.
Em alguns centros adota-se a conduta de suspender a metformina apenas por 48 horas após a realização do exame.


Reações adversas não renais:

Estas reações podem ser classificadas como anafilactóides e quimiotóxicas.

Reações anafilactóides são imprevisíveis e ocorrem independentemente da dose e concentração do agente.

Em primeiro lugar, embora as reações ao contraste lembrem reações alérgicas com sinais como urticária a processo anafilactóide, estas reações não são alergias verdadeiras.
As moléculas do contraste iodado provavelmente são muito pequenas para servirem de antígeno.
Ainda não se provou a existência de anticorpos em pacientes com reações ao contraste.
A chance de um paciente desenvolver reação, caso tenha tido reação num primeiro exame, é de 8 a 25%.
Em uma alergia verdadeira esta chance seria de praticamente 100%.

Conduta:

Se o paciente teve uma reação alérgica prévia moderada a grave, o ideal é fazer a TC em ambiente de maior suporte (Ambiente hospitalar).
Se o paciente teve uma reação alérgica leve, deve-se fazer o exame, de preferência após um regime de pré-tratamento.

Se o paciente tem outras alergias ou asma, isso aumenta o risco para uma nova reação adversa?

Sim, mas apenas minimamente.
Empiricamente, parece que pacientes com asma têm risco maior de broncoespasmo, mas não outros tipos de reações. Este risco parece ser maior em pacientes com asma ativa.
Alergia a camarão e frutos do mar ou a laticínios é uma lenda.
Hoje sabe-se que alergia a estes produtos não tem relação com maior risco de reação adversa ao contraste.


Reações quimiotóxicas têm relação com dose, toxicidade molecular dos agentes e características do agentes como osmolaridade, viscosidade, hidrofilidade, propriedades de ligação com o cálcio e conteúdo de sódio).

Reações adversas tardias:

Reações tardias são definidas como aquelas que ocorrem 1 hora a uma semana após a injeção do contraste.
A prevalência deste tipo de reação é desconhecida e a patofisiologia da mesma é incerta.
Uma variedade de sintomas (náusea, vômito, dor de cabeça, coceira, erupções cutâneas, dor muscular e frebre) já foram descritos, mas na maioria das vezes não se relacional aos meios de contraste.
Pacientes com risco aumentado de reações tardias são: pacientes com história prévia de reação ao contraste e pacientes em uso de interleucina-2.


Prevenção com pré-medicação:

A pré-medicação está bem estabelecida para reações alérgicas leves, mas a mesma pode não prevenir reações mais graves.


Fonte: American College of Radiology (ACR)

Efeitos do contraste iodado na função tireoideana em adultos

Efeitos do contraste iodado na função tireoideana em adultos:

Pacientes com doença de Graves, bócio multinodular e autonomia da tireoide estão em risco para o desenvolvimento de tirotoxicose após a injeção EV de contraste. Logo, o contraste não deve ser administrado para pacientes com hipertireoidismo.

Cintilografia óssea e iodoterapia devem ser realizados apenas ao menos 2 dois meses após a injeção EV de contraste, pois o iodo contido no contraste pode atrapalhar os resultados da cintilografia e da iodoterapia.

Medicamentos que possuem metformina em sua composição

Os seguintes medicamentos possuem metformina em sua composição:

Amaryl
Avandamet
Cloridrato de metformina (Genérico)
Diaformin
Dimefor
Formet
Galvus
Glibeta
Glicefor
Glicomet
Glifage
Glucoformin
Glucovance
Janumet
Meguanin
Metfordin
Metform
Metformed
Metformina
Metformix
Metta Sr
Neo Metformin
Starform
Teutoformin

Fonte: www.consultaremedio.com.br

Contraste iodado e gravidez/lactação

Contraste iodado e gravidez/lactação:

Não há evidências que indiquem que o contraste seja terarogênico em humanos.
Por outro lado, não há evidências que concluam que os contrastes são seguros.
Portanto, é sábio evitar o uso de contraste em mulheres grávidas (principalmente no primeiro trimestre), sempre que possível.
Teoricamente o risco de exposição à radiação é maior que aquele da injeção EV de contraste.

Com relação à toxicidade para RNs não há evidências que indiquem que o contraste é prejudicial.
Por outro lado, não há evidências que concluam que os contrastes são seguros.
Portanto a recomendação para pacientes que estão amamentando é a seguinte:

Estocar o leite materno antes da realização do exame.
Após o exame descartar o leite durante as 12 - 24 horas seguintes ao exame, utilizando o leite estocado neste período.

Referências Bibliográficas:

Tung HKS. Risks of Iodinated Contrast Media - What you should know. The Hong Kong Medical Diary. 2006; 11:15-17.
Bettmann MA. Frequently asked questions: iodinated contrast agents. Radiographics. 2004 vol. 24 Suppl 1 pp. S3-10.
Mortelé et al. Universal use of nonionic iodinated contrast medium for CT: evaluation of safety in a large urban teaching hospital. AJR. 2005 vol. 184 (1) pp. 31-4.

Extravasamento de contraste iodado

Extravasamento de contraste:

Este tipo de complicação se tornou mais comum após a introdução das bombas injetoras.
Crianças e pacientes debilitados e inconcientes têm risco maior de extravasamento.
Por sorte, a maioria dos extravasamentos rresulta em leve edema ou eritema, sem sequelas de longo prazo.
Em casos raros, pode haver ulcerações de pele, necrose de partes moles e síndrome compartimental.
O tratamento conservador deve ser feito com gelo, elevação do membro e observação cuidadosa.
Se houver suspeita de lesão grave, deve-se consultar um cirurgião plástico. Considera-se lesão grave aquela em que se observa: perda de sensibilidade, surgimento de bolhas e ulcerações, necrose e isquemia.


Fonte: American College of Radiology (ACR)

Gadolíneo e asma

Pacientes com asma podem realizar RM com contraste?

Pessoas com asma e outras alergias têm maior risco de desenvolver uma reação adversa ao gadolíneo, com estudos reportando taxas de reação adversa de até 3,7%.
Embora não haja reatividade cruzada, pacientes que tiveram reação “alérgica” ao contraste iodado também entram nesta categoria.
Além disso, pacientes que tiveram reação alérgica aguda ao gadolíneo têm uma chance 8 vezes maior de apresentar uma nova reação adversa.

Apesar destes dados, a indicação ou contra-indicação do gadolíneo deve levar em conta a real necessidade do mesmo, e seu custo-benefício ao paciente.
Não existe uma conduta padronizada para esta situação de reação adversa prévia.

Fonte: ACR (American College of Radiology).

Programação de RM de Articulações Sacroilíacas

Programação de RM de Articulações Sacroilíacas

A RM de sacroilíacas está sendo pedida cada vez mais, visto que os dados de literatura têm mostrado que este método permite um diagnóstico mais precoce e um controle de tratamento melhor que o obtido pelo raio-X em um grupo de doenças chamado de espondiloartropatias soronegativas. O principal achado de imagem neste grupo de doenças é a sacroileíte.

O protocolo básico de RM de sacroilíacas deve conter as seguintes sequências:

Coronal T1
Coronal T2FS ou STIR
Axial T1
Axial T2FS ou STIR

Aqui, a preferência por sequências T2FS ou STIR depende da qualidade da imagem obtida com o equipamento.

Os cortes coronais devem ser programados paralelos à uma linha que tangencia a porção posterior dos corpos vertebrais de S1 a S3.
Geralmente 12 cortes de 3 a 5mm são suficientes para cobrir toda a área de interesse.

Os cortes axiais devem ser programados perpendiculares à uma linha que tangencia a porção posterior dos corpos vertebrais de S1 a S3.
Geralmente 16 a 20 cortes de 3 a 5mm são suficientes para cobrir toda a área de interesse.

Sequências opcionais são:

Coronal T1FS pós contraste
Axial T1FS pós contraste
Sequencia com técnica de difusão (novo)

RM da Bacia com HD de sacroileíte

RM da Bacia com HD de sacroileíte: o que fazer? RM de bacia ou sacroilíacas?


Esta é uma situação que acontece com relativa frequência. O pedido médico ser de bacia e a hipótese diagnóstica de sacroileíte.

Na verdade não existe fórmula mágica.

Na nossa opinião, caso a dor seja realmente localizada na sacroilíaca e não no restante da bacia, o ideal é fazer RM de sacroilíacas.

Entretanto, caso haja tempo, pode-se fazer sequências complementares da bacia. Ex: Coronal e axial STIR de bacia.

Cortes axiais de RM de ombro

Cortes axiais de RM de ombro:

Este exemplo demonstra a importância de se incluir a articulação acromioclavicular na programação dos cortes axiais.

Neste exame vemos a presença de um os acromiale, que é uma falha na fusão da porção distal do acrômio.

Sem os cortes axiais incluindo a articulação acromioclavicular é muito difícil fazer este diagnóstico.

RM de Tórax

RM de Tórax em paciente com dor no esterno:

Dúvida:

Paciente com pedido de RM de tórax mas com dor na região do esterno, e não em outros lugares. O que fazer?

Não existe uma resposta que acerte em 100% das vezes, mas em geral o ideal é:

Não fazer RM de tórax, mas sim RM de esterno já que este é o local de queixa.

Fazer uma RM de tórax com protocolo de tórax não permite a avaliação precisa do esterno porque o tipo de sequência utilizada e a espessura de corte utilizadas não é adequado.

Estudo dos hipocampos em síndromes convulsivas: quando estudar.

Estudo dos hipocampos em síndromes convulsivas: quando estudar.

O estudo dos lobos temporais e hipocampos em pacientes síndromes convulsivas é indicado quando há a suspeita clínica de foco epileptogênico nos lobos temporais, mais precisamente nos hipocampos. Clinicamente estes pacientes são geralmente adolescentes, ou adultos jovens, com crises convulsivas refratárias a tratamento clínico . Tais crises são caracterizadas por movimentos orais como se o paciente estivesse mastigando, por movimentos involuntários com mãos e braços como se estivessem “desabotoando a camisa”. Estes pacientes não se lembram do evento, e embora o paciente não tenha “desmaiado”, este fato indica uma perda da consciência por generalização da crise. Embora a crise seja bastante típica de foco epiletogênico temporal, normalmente tais informações não são tão disponíveis quando o paciente chega até nós. Além disso, outras condições clínicas podem, nesta faixa etária, levar a crises convulsivas de difícil tratamento clínico, como os tumores neurogliais ( ex. DNET).

Na prática diária, o estudo do lobos temporais, em pacientes com crises convulsivas é realizado sempre que o médico suspeita de epilepsia em pacientes jovens, ou quando há descrição de Epilepsia do Lobo temporal ou Esclerose Mesial Temporal. Normalmente o uso de contraste endovenoso não é indicado, porém, quando nos deparamos com lesão expansiva, o seu uso é imprescindível.
As alterações mais importantes nos hipocampos são: hipersinal em Flair, atrofia do hipocampo e redução volumétrica do lobo temporal homolateral a lesão.

Nos casos em que os achados são duvidosos ou nos casos de alteração bilateral, podemos lançar mão da espectroscopia dos hipocampos e também de volumetria dos hipocampos.

Física de RM - Gradientes

Física de RM - Gradientes


Gradientes são alterações da intensidade no campo magnético principal que, como dito nas sessões anteriores, foi gerado pelos magnetos. O campo magnético original é, sem a atuação das bobinas de gradientes, homogêneo no interior do “tubo” de exame (pelo menos deveria ser).

Não havendo diferenças de intensidade do campo magnético, todos os prótons (H+) submetidos ao campo magnético giram na mesma frequência impossibilitanto a sua localização no espaço (figura1A). Isso se deve ao fato de que a frequencia de precessão (giro) ser diretamente proporcional ao campo magnético local. Sendo o campo magnético homogêneo, a precessão também vai ser homogênea, ou seja, todos os átomos vão girar na mesma freqüência e direção.

As bobinas de gradientes promovem a diferenciação do campo magnético nas três direções (X,Y e Z) e, consequentemente, vão permitir a localização espacial e manipulação dos prótons (H+) em diferentes partes do corpo.(figura1B).


Figura 1A demonstra os prótons orientados todos na mesma direção e com a mesma freqüência de precessão. Com atuação das bobinas de gradiente(figura 1B), os prótons passam a precessar em freqüências e direções distintas.


O exemplo da figura acima é aplicado também nos outros planos, ou seja, eixos “X” e “ Y”.

No próximo capítulo, mostrarei a utilização prática destes gradientes.

Joelho: Dicas de Posicionamento

O joelho a ser estudado deve ser centralizado no magneto o máximo possível.



O joelho contralateral deve ser elevado, pois esta medida evita que aconteçam artefatos de dobra.



O joelho a ser estudado deve estar bem no centro da bobina.



Pode-se utilizar pesos de 0,5 a 1 kg sobre a perna/tornozelo, para evitar movimentação do membro.

Joelho: Introdução

A RM do joelho responde por quase 50% dos exames de RM musculo-esquelética.

As principais causas de dor no joelho são:

1. Lesão de menisco
2. Lesão de ligamentos
3. Condromalácia
4. Artrose
5. Tendinite

Hérnia de Parede Abdominal

Hérnia de Parede Abdominal

É definida como protrusão de conteúdo abdominal (órgãos, vísceras e/ou gorduras) para o interior da parede através do local de fraqueza muscular.
Esta fraqueza pode ser natural ou adquirida.
Como herniações adquiridas podemos citar a hérnia no local de fibrose e fraqueza pós manipulação cirúrgica. São as chamadas hérnias incisionais.
Os exemplos mais comuns de hérnias nos pontos naturais de fraqueza da parede são as hérnias umbilicais, inguinais e algumas outras que aparecem na região lombar.
Quando os médicos solicitam Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) de abdome e/ou pelve para avaliação de hérnias, a meta do técnico ou biomédico que adquirem as imagens é demonstrar esta protrusão, do conteúdo intracavitário, para o interior da parede.
Esta demonstração é facilitada se colocarmos um marcador para orientar a programação dos cortes que devem ser realizados em repouso e com as manobras para aumento da pressão intra-abdominal (Valsalva). Não se faz necessário o uso de contrastes, nem oral nem endovenoso. Isso vale tanto para RM como para TC.
Cortes de 5mm de espessura são suficientes para o diagnóstico. No caso da RM, devemos optar por sequências rápidas como as em “Single Shot” que podem ser adquiridas em uma única apnéia.
O importante é programar os cortes em, pelo menos, dois planos ortogonais á direção da hérnia.

Se a suspeita for para hérnia inguinal, a programação deve ser o seguinte:


Programação dos cortes no plano sagital obliquo.


Programação dos cortes no plano axial.


Se a suspeita for para hérnia umbilical, a programação deve ser o seguinte:


Programação dos cortes no plano sagital .


Programação dos cortes no plano axial .

Avaliação por RM da Região das Mastóides

Avaliação por RM da Região das Mastóides


O aprimoramento dos equipamentos de RM possibilitaram o estudo detalhado de microestruturas crânio-encefálicas como os hipocampos, sela, mastóides, substância nigra etc... Para a avaliação destas regiões, necessitamos empregar seqüências específicas, por vezes com angulações e espessuras diferentes das utilizadas no estudo do encéfalo de modo geral. Neste sentido, o conhecimento da anatomia, da função e do quadro clínico decorrente do comprometimento destas estruturas é fundamental para indicarmos o protocolo a ser realizado, uma vez que o exame vem solicitado genericamente como RM de crânio.

Nas mastóides as estruturas passíveis de avaliação e suas funções são:
- cóclea: audição;
- canais semicirculares: equilíbrio
- VII nervo craniano: inervação da musculatura facial
- VIII nervo craniano: nervo que leva as informações sobre equilíbrio e audição para o encéfalo
- Condutos auditivos internos: local por onde passam o VII e VIII nervos cranianos
- Cisterna do ângulo- ponto-cerebelar: alargamento do espaço subaracnóide onde temos o trajeto cisternal dos VII e VIII nervos cranianos e também estruturas vasculares como a artéria cerebelar antero-inferior . Revestindo esta cisterna temos meninges.

- Ponte: é o local onde temos os núcleos dos nervos VII e VIII. Nesta região ainda temos tratos de ligação entre os hemisférios cerebelares e outros de ligação entre cérebro e medula.

O quadro clínico relacionado ao comprometimento de tais estruturas inclui:
- paralisia facial;
- vertigem, tontura
- perda auditiva/surdez e
- zubido.

As principais patologias passíveis de estudo pela RM nesta região são:

• Alça vascular, normalmente de artéria cerebelar antero-inferior ( AICA), que promovem compressão do complexo VII/VIII nervos cranianos, notadamente no seu trajeto dentro do conduto auditivo interno. Tal situação é melhor observada por seqüências com forte ponderação em T2 e com cortes submilimétricos ( CISS e TRUFFI nos equipamentos Siemens, Fiesta em equipamentos GE e Volumétrico T2 nos equipamentos Phillips). Tais seqüências permitem ainda reconstruções 3D para avaliação da cóclea e canais semi-circulares.

• Neurites de VII/VIII: melhor avaliadas por seqüências com ponderação em T1 com saturação do sinal da gordura e com o uso de contraste, onde observamos realces destes nervos.

• Outros processos inflamatórios e infecciosos locais decorrentes de extensão de processos infecciosos das mastóides ou pós manipulação cirúrgica.

• Tumores de bainhas nervosas: nascem no ramo vestibular do VIII nervo craniano, Schwanoma vestibular, tendo como sinonímias, neurinoma do acústico e Schwanoma do acústico. Melhor avaliados por seqüências com ponderação em T1 com saturação do sinal da gordura e com o uso de contraste. De crescimento lento, podem promover remodelamento do conduto auditivo interno comprometido.

• Tumores do revestimento meníngeo (meningeomas): Melhor avaliados por seqüências com ponderação em T1 com saturação do sinal da gordura e com o uso de contraste. Normalmente não apresentam extensão para o interior do conduto auditivo interno, com intenso realce pelo contraste paramagnético.

• Tumores glômicos: podem ter origem junto a jugular ou orelha média, com aspecto de sal e pimenta a RM, pela riqueza de estruturas vasculares efocos hemorágicos. Melhor avaliados por seqüências com ponderação em T1 com saturação do sinal da gordura e com o uso de contraste.

• Cistos aracnóide e epidérmóide: tem sinal igual ao do líquor em T1 e T2, porém na difusão os cistos epidermóides tem hipersinal, decorrentes da restrição a livre difusão dos prótons pelo seu conteúdo de alto teor protéico.


Embora protocolo de estudo seja variável de serviço para serviço, devido a diferenças de gradientes, bobinas e softwares dos equipamentos, a adequada avaliação das mastóides conforme supra citado, necessita de protocolo diferente do genericamente utilizado para o estudo de crânio.

Principais erros cometidos: RM do Ombro

Principais erros cometidos: RM do Ombro


Nas figuras abaixo, mostramos em vermelho os principais erros cometidos. Em amarelo, a programação correta.


Figuras: Em vermelho observa-se programação errada dos cortes axiais, muito baixa, não pegando a articulação acromioclavicular.



Figuras: Em vermelho observa-se programação errada dos cortes coronais, sem a angulação necessária paralela ao tendão do supra-espinal.



Figuras: Em vermelho observa-se programação errada dos cortes coronais, com a angulação necessária paralela ao tendão do supra-espinal, porém com programação muito posterior.



Figuras: Em vermelho observa-se programação errada dos cortes sagitais, sem a angulação necessária paralela à diáfise do úmero.



Figuras: Em vermelho observa-se programação errada dos cortes sagitais, sem a angulação necessária perpendicular ao tendão do supra-espinal.



Figura: As setas indicam falha de saturação de gordura na face externa do ombro.


`
Figura 1: As setas vermelhas mostram lesão parcialmente avaliada. A extensão do campo de visão para o restante do braço mostra que a lesão se estende até próximo ao cotovelo.

Quando sai da rotina?

Quando sai da rotina? RM do Ombro

Patologia Básica: RM do Ombro

Patologia Básica: RM do Ombro

As principais patologias do ombro são:

Bursite
Tendinite
Tendinite calcárea
Lesão do manguito rotador
Luxação
Tumor


Bursite


Figuras: As setas verdes indicam uma bursa subacromial-subdeltoidea normal. As setas vermelhas demonstram uma bursite exuberante (imagem branca).


Tendinite


Figuras: A seta verde indica uma bursa subacromial-subdeltoidea normal. A seta vermelha demonstra uma “tendinite”.


Tendinite calcárea


Figuras: As seta verde e vermelha demonstram uma calcificação intra-tendínea, caracterizada por hiposinal em T1 e T2.


Lesão do manguito rotador


Figuras: As setas verdes indicam um tendão do supra-espinal normal. As setas vermelhas demonstram ausência de tendão (lesão do manguito).


Luxação


Figuras: A seta vermelha indica uma lesão de Hill-Sachs. O círculo vermelho mostra lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal.


Tumor


Figuras: A seta vermelha indica uma lesão tumoral com hipersinal em T2. A seta verde mostra ausência de realce interno, caracterizando natureza cística da lesão.

Programação dos cortes: RM do Ombro

Programação dos cortes

Axiais
Desde a articulação acrômio-clavicular até o fim da cavidade glenoidal.





Coronais
Incluir o tendão infra-espinal (posterior) e o tendão subescapular (anterior).





Sagital T2
Do fim da cortical do úmero até 1cm medial à articulação glenoumeral.





Sagital T1
Do fim da cortical do úmero até o “Y” da escápula.